Возможности лучевой диагностики аневризмы внутренней сонной артерии
Внутричерепные аневризмы:
▪️ мешотчатая внутричерепная аневризма;
▪️ веретенообразная внутричерепная аневризма;
▪️ кровяная пузыревидная аневризма;
▪️ расслаивающая внутричерепная аневризма;
▪️ микотическая (инфекционная) внутричерепная аневризма;
▪️ травматическая внутричерепная аневризма;
▪️ неопластическая (онкотическая) внутричерепная аневризма.
К факторам риск относятся: возраст, этническая принадлежность, наличие субарахноидального кровоизлияния, размер и расположение аневризмы.
Наиболее распространенным морфологическим типом является мешотчатая аневризма, и возникают в предсказуемых местах вокруг Виллизиева круга. Иногда встречаются необычные типы аневризм, в том числе рассекающие, веретенообразные, змеевидные, кровяно-пузырчатые, травматические, микотические (или инфекционные), атероматозные и гигантские аневризмы, которые могут проявляться кровоизлиянием, тромбоэмболическими событиями или масс-эффектом
Наиболее серьезным проявлением внутричерепной аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Несмотря на совершенствование диагностических и терапевтических методов, уровень смертности от САК практически не изменился и составляет около 50%.
Лечение САК в значительной степени опирается на последовательную визуализацию для оценки исходной степени тяжести состояния пациента и наблюдения за пациентами в течение примерно двухнедельного критического периода, когда может возникнуть несколько осложнений, например, геморрагия, гидроцефалия, спазм сосудов, отек мозга и осложнения лечения.
КТ-ангиография (КТ) проводится на мультидетекторных рядных сканерах по спиральной технологии. В настоящее время ангиография 64-MDCT позволяет выявлять большинство внутричерепных аневризм размером 3 мм и более, а также позволяет оценить анатомию костей и сделать 3D-визуализацию сосудов.
Чувствительность при обнаружении аневризм в значительной степени зависит от пространственного разрешения, которое, в свою очередь, частично зависит от количества рядов детекторов, имеющихся на спиральном компьютерном томографе. К ограничениям КТА относится недостаточная чувствительность к поражениям сонной артерии у основания черепа или в заполненных контрастом кавернозных синусах.
При разрыве аневризмы КТ достоверно показывает САК. Заявленная точность КТ для выявления САК находится в диапазоне 98–99% и даже 100% для сканеров пятого поколения. САК может быть едва заметным или заметным, и в этом случае расположение самого толстого сгустка может быть полезным в качестве ключа к наличию ответственной аневризмы.
МР-ангиография (МРА) используется уже около двух десятилетий в качестве метода выявления аневризм у пациентов (как правило, в неострой стадии) с клиническими признаками, подозрительными на наличие аневризмы или семейный анамнез аневризмы. Трехмерная времяпролетная магнитно-резонансная томография (TOF) является наиболее распространенным методом, поскольку она обеспечивает хорошее пространственное разрешение, относительно нечувствительна к потерям сигнала, вызванным турбулентным потоком, и может быть выполнена в течение промежутка времени, позволяющего проводить анатомическую МРТ во время одного сеанса визуализации.
Ограничения TOF MRA.
▪️ Во-первых, последовательности чувствительны к движениям пациента. Этот фактор становится очень важным на фоне САК, когда головная боль и энцефалопатия часто ограничивают способность пациента оставаться относительно неподвижным. Это ограничение является одной из причин, по которой МРА часто не проводится в условиях острой САК.
▪️ Кроме того, артефакты, связанные со спиновой насыщенностью и потоком, могут имитировать аневризмы сосудов головного мозга.
▪️ Наконец, интенсивность сигнала веществ, которые являются яркими на не усиленных или контрастных Т1-взвешенных изображениях, таких как метгемоглобин (гематомы) и кистозные поражения, заполненные белковым материалом, могут передаваться на исходные изображения TOF и имитировать аневризму.
МРА с контрастным усилением с использованием ускоренной параллельной визуализации имеет более высокую чувствительность, чем TOF, аналогично CTA высокого разрешения.
Оценка неразорвавшихся аневризм
Когда неразорвавшаяся аневризма случайно обнаруживается при визуализационных исследованиях, проведенных по причинам, отличным от головной боли или САК, должна быть предложена разумная стратегия в отношении того, следует ли проводить последующую визуализацию (и какое визуализирующее исследование выбрать) для каждого отдельного пациента.
В исследовании ISUIA сообщалось о 5-летней кумулятивной частоте кровоизлияний у пациентов в зависимости от размера и локализации аневризмы, а также от того, встречался ли САК в прошлом.
Признанные группы риска, для которых рекомендуется та или иная форма скрининга, включают следующее:
1. Пациенты с заболеваниями, связанными с аневризмами сосудов головного мозга. К ним относятся аутосомно-доминантный поликистоз почек, болезнь Элерса-Данлоса, нейрофиброматоз 1 типа (болезнь фон Реклингхаузена), коарктация аорты, туберозный склероз (болезнь Борневиля), наследственные геморрагические телеангиэктазии (болезнь Ренду-Ослера), и др.
2. Пациенты с определенными цереброваскулярными заболеваниями, такими как церебральные артериовенозные мальформации, фиброзно-мышечная дисплазия, артериальные фенестрации или дупликации, а также стойкие примитивные кровообращения, а также пациенты с предшествующей окклюзией сонной артерии, у которых аномальная нагрузка на артерии виллизиева круга рассматривается как предрасполагающий фактор к образованию аневризмы.
3. Пациенты с семейным анамнезом или семейными аневризмами. Показаны вариабельные режимы наследования предрасположенности к образованию аневризмы, в том числе аутосомно-доминантное состояние.
4. Пациенты с предшествующей аневризмальной САК, пациенты с ранее леченной аневризмой и пациенты с множественными аневризмами. Частота образования новой аневризмы составила 16% у 610 пациентов, наблюдавшихся в течение 15 лет после хирургического клипирования разорвавшейся аневризмы.
5. Для пациентов, у которых есть только один родственник первой степени родства с САК в анамнезе, текущие рекомендации заключаются в том, чтобы не проводить скрининг, если они не испытывают сильной тревоги. По оценкам, для предотвращения одного смертельного случая САК необходимо пройти скрининг 300 человек.
При оценке изображений комбинация нативных КТ-изображений и КТА является полезным инструментом для выявления внутричерепных аневризм. На нативных КТ-изображениях выявление аневризмы оптимизируется путем оценки характера распределения САК, места наиболее обильного тромба, разницы в плотности, наличия кальцинированной аневризмы и, в некоторых случаях, появления аневризмы в виде структуры относительно низкой плотности на фоне САК высокой плотности.
На КТА краткий обзор аксиальных изображений позволяет выявить артериальные нарушения. Сагиттальная и корональная MPR полезны для подтверждения предварительного впечатления, полученного при осевых изображениях, и помогают очистить области, которые имеют известные ограничения при КТА, т.е. основание черепа, параклиноидная ВСА и кавернозные синусы. Иногда выявляются аневризмы с необычными выступами, например, аневризмы, разрушающие основание черепа и растущие за пределами черепной коробки. Если аневризма не обнаружена на КТА у пациента с САК, следует провести тщательный повторный обзор исследования и клинических данных для выявления потенциально серьезной причины неаневризматического САК, например, расслоения артерий, злоупотребления психоактивными веществами, тромбоза дурального синуса или васкулита.
МРА чаще всего выполняется у стабильных пациентов (например, для скрининговых и последующих исследований) и обычно не выполняется в условиях САК. Поиск аневризмы может начинаться с оценки изображений MIP, на которых относительно хорошо видны наиболее легко идентифицируемые поражения.
Как на МРА, так и на КТА измерения (например, наибольший размер аневризмы, размер шейки) наиболее точно выполняются на исходных изображениях, в то время как направление проекции аневризмы лучше всего оценивается на MIP или 3D-изображениях.
Расслаивающие аневризмы, как правило, встречаются у мужчин молодого или среднего возраста и связаны с высокой частотой повторных кровотечений и очень высокой заболеваемостью, при этом зарегистрированные показатели смертности достигают 80%. Типичные места расслаивания аневризмы включают внутричерепную позвоночную артерию вокруг начала задненижней мозжечковой артерии и реже базилярную артерию, ствол средней мозговой артерии и параклиноидную внутреннюю сонную артерию.
При визуализации расслаивающие аневризмы обычно выглядят как веретенообразные расширения родительского сосуда, хотя возможны и другие паттерны, такие как боковое выпячивание и фокальный стеноз, которые должны вызывать беспокойство. Считается, что гигантские змеевидные аневризмы возникают из веретенообразных артериальных сегментов, которые подвергаются повторным расслоениям и тромбозу стенки. Эти поражения выглядят большими и в основном тромбированными на КТ и МРТ, с неправильным, змеевидным просветом. КТ может выявить криволинейные кальцинаты, которые являются периферическими по отношению к большим, круглым или веретенообразным гиперплотным образованиям, часто с гипоплотным краем окружающего отека. КТА может показать небольшой, неравномерный просвет вдоль пораженного артериального сегмента. Результаты МРТ и МРА коррелируют с различными изменениями сигнала Т1 и Т2 из-за тромбов разного возраста, пустот просвета и Т2-гиперинтенсивного отека.
Основной целью повторной визуализации через различные промежутки времени после лечения является определение степени облитерации аневризмы в пролеченной аневризме и оценка изменения количества и размера нелеченых аневризм. К сожалению, сообщения о результатах облитерации аневризмы после эндоваскулярной терапии неоднородны.
Оценка после лечения с помощью КТА затруднена использованием терапевтических устройств, которые полностью состоят из металла (например, хирургические клипсы, платиновые спирали, танталсодержащие жидкие агенты) и, следовательно, имеют высокие значения затухания. КТА позволяет достоверно оценить проходимость крупных сосудов после хирургического клипирования, но не дает точной оценки остатков шеи.
Описание клинического наблюдения
Пациент Б. (69 лет), обратилась с жалобами на периодические головные боли, двоение в области левого глаза. При обследовании по данным мультиспиральной компьютерной томографии сосудов (МСКТ-ангиография) выявлена гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА.
Рис.1 КТ-ангиография (КТА) в трех проекциях и MIP реконструкции визуализируется большое круглое контрастное образование (стрелка) кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Рис.2 КТ-ангиография (КТА) в трех проекциях и MIP реконструкции визуализируется большое круглое контрастное образование (стрелка) кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Рис.3 КТ-ангиография (КТА) в трех проекциях и MIP реконструкции визуализируется большое круглое контрастное образование (стрелка) кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Рис.4 КТ-ангиография (КТА) в трех проекциях и MIP реконструкции визуализируется большое круглое контрастное образование (стрелка) кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Нейроофтальмологический осмотр при поступлении выявил недостаточность глазодвигательного нерва слева в виде ограничения движения глаза кнутри и вверх. Общий неврологический статус без неврологической симптоматики: в ясном сознании, контактна, движения в полном объеме во всех конечностях, сила достаточная, мышечный тонус неизменен. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность на лице, теле и конечностях не нарушена. Экстрапирамидных расстройств нет. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальной симптоматики нет.
Рис.5 КТ 3D реконструкция гигантская мешотчатая аневризма кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Рис.6 КТ 3D реконструкция гигантская мешотчатая аневризма кавернозного отдела левой внутренней сонной артерии
Статью подготовили врачи ФГБОУ ВГМУ им. Бурденко кафедры инструментальной диагностики и врачей ЦСМ “Олимп Здоровья” Л.А. Титова, А.А. Грицай, А.Ю. Гончарова, Е.М. Толстых, Е.Ю. Суслова, И.Ю. Язова
