ВЗК и заболевания билиарного тракта: случайная или неслучайная ассоциация?

Вопрос о том, является ли первичный склерозирующий холангит (ПСХ) внекишечным проявлением /осложнением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), или ПСХ и ВЗК являются двумя разными заболеваниями, беспокоит умы ученых уже в течение нескольких десятилетий…

✓ Хотя связь между ВЗК и ПСХ была выявлена более 50 лет назад (Warren et al., 1966), но механизмы взаимосвязи остаются до конца не ясными.

✓ ВЗК присутствует у 60-80% больных ПСХ и, наоборот, ПСХ диагностируется у 2-14% больных ВЗК.

✓ ПСХ и ВЗК редко манифестируют синхронно, чаще ВЗК диагностируется до ПСХ, однако, ВЗК может возникать после диагностики ПСХ, даже после проведения трансплантации печени и наоборот, ПСХ может быть диагностирован со временем, даже после проктоколэктомии у пациентов с язвенным колитом (ЯК) .

✓ В отдельных клинических ситуациях сопутствующие клинические или гистологические признаки ВЗК могут помочь в постановке диагноза ПСХ.

Ось «кишечник – печень» в настоящее время считается важнейшим звеном в патогенезе ассоциации ПСХ-ВЗК:

✓ изменения гомеостаза желчных кислот (ЖК) непосредственно влияют на микробиоту, приводя к дисбиозу и усилению транслокации микроорганизмов и токсинов через нарушенный слизисто-эпителиальный барьер из-за воспалительной активности при ВЗК, что приводит к увеличению потока патогенов в портальную систему.

✓ измененный состав желчных кислот в проксимальном отделе толстой кишки мешает нормальной передаче сигналов по механизму отрицательной обратной связи, что приводит к токсичным уровням желчных кислот в желчевыводящей системе;

✓ активированные лимфоциты кишечника мигрируют в печень через воротную вену и в конечном итоге вызывают воспалительный каскад;

✓ нарушение взаимодействия между холангиоцитами, иммунными клетками, звездчатыми клетками и миофибробластами приводят к перидуктулярному фиброзу, который является патогномоничным признаком ПСХ.

Существуют определенные особенности течения ВЗК у пациентов с ПСХ:

✓ При ПСХ-ЯК чаще верифицируется наличие панколита (68–83%), но низкие показатели выявления проктита (2–4%).

✓ Восходящая часть толстой кишки поражается чаще, чем при изолированном ЯК, признаки активного воспаления наиболее выражены в проксимальном отделе толстой кишки и уменьшаются по направлению к прямой кишке.

✓ Изолированное заболевание подвздошной кишки при ПСХ – Болезни Крона (БК) встречается редко – у 0–9% пациентов с ПСХ-БК по сравнению с 18–31% пациентов только с БК.

✓ Наличие ретрогардного илеита (данные противоречивы, требуются дальнейшие исследования)

✓ Паучит после восстановительной операции с наложением подвздошно-анального анастомоза встречается гораздо чаще у пациентов с ПСХ-ЯК по сравнению с пациентами только с ЯК, в 63% и в 32 % случаев соответственно.

Ассоциация ПСХ-ВЗК и риск колоректального рака:

• ПСХ при ЯК увеличивает риск колоректальной неоплазии до 10 раз по сравнению с одним только ЯК.

• Колоректальная неоплазия имеет тенденцию к возникновению в более раннем возрасте у пациентов с ПСХ-ВЗК, чем у пациентов только с ВЗК.

• Злокачественные новообразования часто локализуются в проксимальном отделе толстой кишки, где преобладает воспаление.

• Рекомендована ежегодная колоноскопия и колэктомия показана при наличии дисплазии высокой степени, которую невозможно устранить эндоскопическими методами, а также при мультифокальной дисплазии низкой степени.

• Для динамического наблюдения рекомендовано проведение хромоэндоскопии как с прицельной, так и с выборочной биопсией.

ВЗК и холангиокарцинома:

имеющиеся данные исследований не свидетельствуют о более высоком общем риске солидных внекишечных опухолей при ВЗК. Однако некоторые локализации все же с большей частотой встречаются у больных с ВЗК по сравнению с общей популяцией. Несколько исследований и метаанализов последних лет показали повышение риска холангиокарциномы при ВЗК в 2,3 раза по сравнению с популяционным (отношение рисков – ОР 2,6; р<0,01), особенно при ЯК (ОР 3,4; р<0,01).

ВЗК и IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит.

• IgG4-ассоциированный склерозирующий холангит – особая форма холангита, характеризующаяся повышенным сывороточным уровнем Ig G4 и инфильтрацией IgG4- позитивными плазматическими клетками стенок желчных протоков в сочетании с фибротическими изменениями в них. Неотличимый от ПСХ по холангиографическим характеристикам, он имеет отчетливые гистологические данные. Это одно из множества системных заболеваний, связанных с IgG4, которое было описано у пациентов с сопутствующим ЯК.

• Клинические диагностические критерии заболевания, связанного с IgG4, включают системное поражение органов, повышенный уровень IgG4 в сыворотке (≥ 135 мг/дл) и специфическую гистологическую картину. Уровни IgG4 также наблюдались у 9–36% пациентов с ПСХ, хотя эти уровни обычно ниже, чем у пациентов с IgG4-CХ. Идентификация плазматических клеток IgG4, инфильтрирующих желчные протоки и другие органы, имеет решающее значение для постановки диагноза.

• Стероиды являются терапией первого выбора, поскольку они приводят к разрешению желтухи, улучшают лабораторные показатели печени, снижают уровень IgG4 в сыворотке и устраняют стриктуры на холангиограмме. Азатиоприн – в основном стратегия резерва у пациентов, у которых наблюдается рецидив во время и ⁄ или после терапии кортикостероидами.

Ассоциация ВЗК с желчекаменной болезнью обусловлена следующими патогенетическими механизмами:

✓ мальабсорбция желчных кислот и нарушение энтерогепатической циркуляции (особенно при локализации процесса в подвздошной кишке или после резекции подвздошной кишки;

✓ снижение моторики желчного пузыря (в том числе на фоне голодания и длительного парентерального питания).

Пациенты с БК имеют двукратный риск образования камней в желчном пузыре по сравнению с контрольной группой без ВЗК. Частота образования камней в желчном пузыре значимо повышается у пациентов с терминальным илеитом или резекцией подвздошной кишки и составляет от 13% до 34%.

Факторами риска, кроме илеоцекальной локализации процесса при БК являются:

• наличие оперативного вмешательства,

• объем резекции подвздошной кишки,

• пожилой возраст пациента,

• частота клинических рецидивов и активность заболевания,

• внекишечные проявления ВЗК,

• прием НПВП,

• полное парентеральное питание.

Противоречивые данные об ассоциации ЯК и рисках желчнокаменной болезни:

✓ В работе 2013 г. Rojas-Feria M. et al представлены данные, что риск образования камней в желчном пузыре при ЯК существенно не повышен (ОШ 1,12, ДИ 0,75–1,68), но несколько отдельных исследований продемонстрировали повышенный риск образования камней в желчном пузыре при ЯК с ОШ до 3,6.

✓ Значимым фактором риска являлась протяженность поражения – панколит и активность заболевания

✓ Хирургическое вмешательство, особенно правосторонняя колэктомия, тотальная проктоколэктомия и илеостома, еще больше увеличивают этот риск.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

✓ Поражение гепатобилиарной системы при воспалительных заболеваниях кишечника — не случайность, а закономерная ассоциация, наиболее часто представленная первичным склерозирующим холангитом (ПСХ).

✓ Раннее распознавание сопутствующего, часто и длительно субклинически протекающего ПСХ очень важно для больных с ВЗК. Учитывая высокий риск злокачественных новообразований, связанных с ассоциацией ПСХ-ВЗК, крайне важно выявлять пациентов с высоким риском и осуществлять соответствующие стратегии мониторинга.

✓ Понимание общности некоторых моментов патогенеза ВЗК и патологии билиарного тракта поможет разработать новые и эффективные терапевтические средства.

Статью подготовила врач-гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, доцент Свиридова Т.Н.