Псевдогиперкалиемия в клинической практике

В организме человека содержится 3500 ммоль калия. Депо калия в организме – мышечная ткань (3000 ммоль), печень и эритроциты (по 200 ммоль). Почки выводят 90% калия, остальная часть выводится с калом. Экскреция калия с калом увеличивается при 4 и 5 стадии ХБП и у пациентов, получающих заместительную почечную терапию

❗ Важно разделять понятия гиперкалиемия и псевдогиперкалиемия.

При гиперкалиемии – уровень калия повышен в сыворотке крови и плазме.

Псевдогиперкалиемия – верифицируют при повышении уровня калия в сыворотке крови с нормальным содержанием калия в плазме, при разнице между уровнем калия в сыворотке и плазме крови более 0,4 ммоль/л, при отсутствии клинических симптомов (слабость, парестезии, судороги, паралич) и изменений электрокардиограммы («заостренные» зубцы T, удлинение интервала PR, уменьшение амплитуды и расширение зубца Р, расширение комплекса QRS, замедление атриовентрикулярной проводимости и другие). Кроме того, выделяют обратную псевдогиперкалиемию, когда калий находится в пределах референсных значений в сыворотке крови, но повышен в плазме.

Стойкая и выраженная гиперкалиемия может стать причиной развития желудочковых нарушений ритма, парезов и параличей, смерти и требует лечения.

Псевдогиперкалиемия не требует лечения и поэтому необходимо своевременно дифференцировать эти два состояния, чтобы выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику и избежать не показанных вмешательств.

Причинами псевдогиперкалиемии могут быть:

• Нарушения при заборе, транспортировке, хранении крови, подготовке к анализу и гемолиз.

• Также причинами псевдогиперкалиемии являются тромбоцитоз, эритроцитоз и лейкоцитоз. При тромбоцитозе более 500 × 109/л и/или эритроцитозе диагностируют псевдогиперкалиемию в сыворотке крови. При лейкоцитозе более 15-50 × 109/л верифицируют обратную псевдогиперкалиемию с повышением уровня калия в плазме. В литературе представлены клинические случаи с чередованием истинной гиперкалиемии и псевдогиперкалиемии у одного и того же пациента.

• Семейная псевдогиперкалиемия.

Подробнее о каждой из причин:

1. Нарушения в преаналитическом процессе (сбор и обработка крови). Причины: длительное использование жгута (более одной минуты), сжатие кисти в кулак, «работа кулаком», неполное высыхание этанол-содержащего антисептика перед венепункцией, травматическая венепункция, охлаждение и хранение образца крови при низких температурах (сезонная псевдогиперкалиемия; хранение образцов крови при комнатной температуре в течение ≥1 часа, отсроченное выполнение анализа (более чем через час после забора крови), загрязнение проб калием (пробирки с ЭДТА), использование игл с узким диаметром, использование шприца и иглы, а не систем сбора вакуумированных трубок, забор крови через в/в катетер, нестандартное место венепункции (кроме антекубитальной ямки), сильное встряхивание образцов после сбора, транспортировка образцов через некоторые системы пневматических трубок (PTS), длительное/чрезмерное/повторное центрифугирование, несоответствие между забором венозной и артериальной крови (с более высокой концентрацией калия в венозных образцах), острый респираторный алкалоз, забор крови из сосуда в который вводили внутривенно жидкости, содержащие калий

2. Заболевания и состояния, которые могут сопровождаться вторичным (реактивным) тромбоцитозом (более 450×109/л): пиелонефрит, туберкулез, уросепсис, гломерулонефрит, нефротический синдром, поликистозная болезнь почек, амилоидоз, ХБП, операции, травмы, острая кровопотеря, дефицит железа или витамина Е, гемолитическая анемия, аллергические реакции, злокачественные новообразования, после спленэктомии, прием ряда лекарственных средств: низкомолекулярные гепарины, антибиотики (особенно β-лактамы), кортикостероиды, препараты факторов роста (эритропоэтин и др.) и др.; феномен рикошета – отмена метотрексата, преднизолона; хроническая алкогольная интоксикация; «выход» из тромбоцитопении. Причинами пседлогиперкалиемии могут быть изолированный или сопутствующий эритроцитоз и/или лейкоцитоз. Эритроцитоз – повышение уровня гемоглобина (более 160-165 г/л) или гематокрита (более 48-49%) в крови. Причинами абсолютного (увеличение клеточной массы эритроцитов) вторичного (реактивного) эритроцитоза являются курение, различные заболевания почек, сопровождающиеся гипоксией почек (стеноз почечной артерии, гидронефроз, кисты почек, ХБП) и/или повышением уровня эндогенного эритропоэтина (гидронефроз, кисты почек и поликистозная болезнь почек, после трансплантации почек), онкологические заболевания (гипернефрома, нефробластома), миелопролиферативные заболевания (истинная полицитемия), а также применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина

3. Семейная псевдогиперкалиемия (синдром «дырявых клеток») – это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся аномальным пассивным выходом калия наружу через мембрану эритроцитов. Это явление in vitro, возникающее, когда кровь хранится при комнатной температуре

Какие препараты могут влиять на вариабельность уровня калия:

Лекарственные препараты (иАПФ, БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, НПВП, бета-адреноблокаторы, ингибиторы кальциневрина, гепарин; амилорид/триамтерен; аминокислоты (лизин, аргинин или эпсилон-аминокапроновая кислота), азолы – противогрибковые препараты, циклоспорин, дигоксин, фтор, инфузии глюкозы и дефицит инсулина, фитопрепараты (молочай, ландыш, сибирский женьшень, ягоды боярышника или препараты из высушенной кожи жабы (Bufo, Chan’su, Senso), травы с высоким содержанием калия –например, сок нони, люцерна, одуванчик, хвощ, крапива; триметоприм, пентамидин и др.)

Причины псевдогиперкалиемии разнообразны (см. рисунок ниже ⬇️️)

В качестве антикоагулянта при определении калия следует применять не натриевую, а литиевую соль гепарина (пробирка с зеленой крышкой), избегать гемолиза или отказываться от антикоагулянтов гепарина в пользу пробирок-сепараторов сыворотки (пробирка с желтой крышкой, SST®) для определенных групп пациентов.

Распознавание псевдогиперкалиемии требует высокого уровня подозрительности.

Поскольку внутриклеточная концентрация калия более чем в 30 раз превышает ее внеклеточную концентрацию, даже небольшое высвобождение внутриклеточного калия приведет к значительной гиперкалиемии. Если обнаружен гемолиз в образце, измерение калия следует повторить.

Статью подготовил Врач-нефролог высшей квалификационной категории Войтко Е.В