Лечение ренальной формы гиперкальциурии
Избыток кальция в моче может быть связан с нарушением функции почек по реабсорбции кальция из первичной мочи. В результате снижения реабсорбции кальция в почках его уровень в суточной моче повышается, что может привести к образованию кальцийсодержащих камней. При этом уровень кальция в крови остается нормальным, так как его потеря в почках компенсируется усилением всасывания кальция в кишечнике, а также достаточным поступлением кальция с пищей и резорбцией костей.
Лечение ренальной формы гиперкальциурии реализуется за счет назначения тиазидных диуретиков.
Как мы видим а, что приём гипотиазида в дозировке 50 мг в течение двух недель привёл к нормализации уровня кальция в суточной моче у пациентки. Это связано с тем, что гипотиазид является диуретиком, который увеличивает выведение солей натрия, калия и других элементов с мочой. В результате этого происходит снижение концентрации кальция в моче и, как следствие, снижение уровень ПТГ.
Однако, при назначении тиазидных диуретиков необходимо помнить об их побочных эффектах:
✔ Рост мочевой кислоты в крови.
✔ Падение уровня калия в крови.
✔ Падение уровня цитрата и магния в моче (основные ингибиторы камнеобразования).
✔ Увеличение уровня триглицеридов и рост уровня глюкозы.
По данным различных исследований при длительном наблюдении за пациентами на гидрохлортиазиде не отмечен рост уратных камней. Хотя уровень мочевой кислоты в суточной моче неуклонно увеличивается.
Так же известно, что тиазидные диуретики- известный фактор риска подагры, они часто увеличивают уровень мочевой кислоты в крови более, чем на 100 мкмоль/л от исходного. Поэтому мочевую кислоту важно контролировать. И при необходимости корректировать медикаментозно, с соблюдением диетических рекомендаций.
Как мы помним из предыдущего поста уровень мочевой кислоты в крови у пациентки исходно нормальный- 257, 7 мкмоль/л, а суточная экскреция мочевой кислоты усилена- 5,13 ммоль/сут (при стандартной норме 4,43 ммоль/сут). Позже вернёмся к этому подробнее.
Следствием снижения уровня калия крови становится падение содержания цитрата и магния суточной мочи. Дефицит двух ингибиторов камнеобразования может ускорить процесс роста почечных камней.
Для защиты от этих состояний одновременно с приёмом гидрохлортиазида необходимо принимать препараты калия, магния, цитрата.
Как вариант, препаратами предотвращающие эти дефициты могут быть Панангин, каждая таблетка которого содержит 36 мг калия – приём от 3 до 6 таблеток в сутки, и, например, препарат Солгар Магния цитрат-200 мг магния и почти 1,5 г цитрата- приём 2 таблетки в сутки.
Другими побочными эффектами тиазидных диуретиков являются увеличение уровня триглицеридов и тощаковой глюкозы. Даже низкие дозы в 12,5 мг гидрохлортиазида, которые применяются для лечения артериальной гипертензии могут вызывать эти побочные эффекты, н говоря уже о дозах, рекомендованных для лечения гиперкальциурии – 50 мг в сутки. Эта доза является минимально возможной и эффективной для уменьшения уровня кальция в моче. Использование гидрохлортиазида в дозе меньше 50 мг в сутки не имеет смысла.
Меры профилактики в данном случае сводятся к диетическим рекомендациям и контроле этих показателей.
Помимо побочных эффектов тиазидных диуретиков есть один неожиданный эффект от их применения- снижение уровня оксалата суточной мочи. Эффект достигается только через год непрерывного приёма. Причина этого эффекта связана с увеличением эндогенной секреции кальция в просвет тонкой кишки. Кальций, выделяемый из крови в просвет кишечника, связывает оксалат, не давая последнему поступать в кровь.
Исходя из всего вышесказанного рекомендации по лечению ренальной гиперкальциурии у данной пациентки сводятся к следующим:
✔ Применение тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид) в дозировке не менее 50 мг в сутки.
✔ Профилактика гипокалиемии, гипомагниемии и гипомагниурии, гипоцитратурии путём применения вышеописанных препаратов.
✔ Контроль биохимического анализа крови на: мочевую кислоту, калий, натрий, хлор, ионизированный кальций, ПТ, триглицериды, глюкозу.
✔ Контроль биохимического анализа суточной мочи, в котором важны: кальций, натрий, магний, мочевая кислота, цитрат
Первый контроль анализов через месяц от начала приёма препарата.
На этом метафилактика МКБ в конкретном случае не ограничивается вышеописанными рекомендациями.
Формировании конкремента у пациентки обусловлено причинами, не связанными с гиперкальциурией.
Статью подготовила врач нефролог высшей квалификационной категории Войтко Е.В.
