Гиперкальциурия и вторичный гиперпаратиреоз
Пациенту, страдающему МКБ осуществляют комплекс инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для определения тактики лечения пациента, в зависимости от числа, размеров и локализации конкрементов. Однако, как правило, после оперативного лечения МКБ, должная профилактика повторного камнеобразования пациентам не проводится. В результате – большинство больных, рано или поздно, снова попадают в стационар (часто по экстренным показаниям) с рецидивом камнеобразования.
Помимо анамнестических, физикальных, инструментальных, клинико-лабораторных данных, особое внимание необходимо уделять результатам биохимического исследования суточной мочи, крови, химическому составу мочевого камня, графику рН мочи, составленному в течении нескольких дней.
Необходимыми условиями успешной метафилактики МКБ являются:
✔ Устранение нарушений уродинамики верхних мочевых путей.
✔ Ликвидация мочевой инфекции.
✔ Выявление метаболических нарушений, способных привести к рецидиву камнеобразования и оценка степени их литогенности.
Рассмотрим клинический случай.
На консультацию к нефрологу в Клинику «Олимп Здоровья» впервые обратилась женщина 57 лет.
Из анамнеза известно, что с 2015 года страдает МКБ, которая манифестировала почечной коликой, была выполнена КУЛТ. В последствии 2016, 2018, 2020- КУЛТ. В июне 2024- перкутанная нефролитолапаксия справа с установкой нефростомического дренажа. Удаление нефростомы через 12 дней. При выписке впервые с 2015 года пациентке было рекомендовано обратиться на консультацию к нефрологу с целью метафилактики. Конкремент был отправлен в лабораторию на химический состав методом инфракрасной спектроскопии. Ранее химический состав конкрементов не определялся. На приёме были предоставлены данные биохимического анализа крови и химического состава конкремента.
✔ В биохимическом анализе крови от 19.07.2024 обращает на себя внимание, повышенный уровень паратгормона при нормальных показателях кальция: ПТГ — 9,58 пмоль/л, кальций общий — 2,36 ммоль/л, нормальный уровень мочевой кислоты– 257, 7 мкмоль/л, остальные показатели без особенностей.
✔ Химический состав конкремента: Мочевая кислота безводная 95%. Натрия урат моногидрат 5%.
По итогу консультации были даны общие рекомендации по метафилактике и в рамках дообследования была рекомендована консультация эндокринолога с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперпаратиреоза, выполнение биохимического анализа суточной мочи на камнериск, ОАК, ОАМ, измерение в течении нескольких дней рН мочи.
Результаты обследования:
✔ ОАК: Hb – 115 г/л,
✔ ОАМ- без особенностей, реакция кислая (цифры не указаны). Суточная рН метрия не составлялась. Со слов ранее в ОАМ чаще кислая реакция.
✔В биохимическом анализе суточной мочи на камнериск обращает на себя внимание гиперкальциурия – 9,75 ммоль/сут (при стандартной норме до 6,0 и строгой норме до 5,0 ммоль/сут), и гиперурикурия– 5,13 ммоль/сут (при стандартной норме 4,43 ммоль/сут). В остальном без особенностей. Избыточное выделения кальция никак не было связано с потреблением большого количества соли, т.к. натрий суточной мочи составлял 233 ммоль/сут, при норме до 240. Экскреция фосфора, калия- в норма. Экскреция магния, оксалатов и цитраты не была выполнена.
✔ По итогу консультации эндокринолога был выставлен диагноз: (цитата) «Вторичный гиперпаратиреоз (вероятно на фоне МКБ). Дефицит витамина Д». Были даны рекомендации – приём колекальциферола (Витамид Дз) –-5000 МЕ в сутки- 1 месяц, магний 2т/2 р/д, контроль ПТГ через 2 месяца.
Комментарий к данному заключению эндокринолога.
✔ Вторичный гиперпаратиреоз не может быть на фоне МКБ, наоборот камни в почках могут формироваться на фоне гиперпаратиреоза как первичного, так и вторичного.
✔ Несмотря на то, что в крови низкий уровень витамина D, назначение этого препарата пациентам с МКБ без биохимического анализа суточной мочи опасно. Гиперкальциурическое действие витамина D может приводить к образованию камней. В данном случае у пациентки с рецидивирующей МКБ и с исходно высокой экскрецией кальция тем более. В официальной инструкции к витамину D – МКБ в целом и гиперкальциурия в частности является противопоказанием к применению именно из-за этого эффекта.
Но в клинической практике такие жесткие ограничения не всегда оправданы. Ориентироваться нужно по суточной экскреции кальция. Если на фоне приёма препарата в профилактической дозе 400, уровень суточной кальциурии не превышает 5,0 ммоль/сут, то приём витамина D можно продолжить, с титрованием дозы до допустимого верхнего уровня потребления. Но на каждый подъём дозы необходимо выполнять анализ суточной экскреции кальция.
✔ Если назначение витамина D – было с диагностической целью (провести диф. диагноз между первичным и вторичным гиперпаратиреозом), то срок контрольного исследования ПТГ был неоправданно отсрочен. Для выводов достаточно 4 недель приёма витамина D.
Исходя из вышесказанного было принято решение всё- таки провести диф. диагностику первичного и вторичного гиперпаратиреоза.
Наиболее вероятным диагнозом на данном этапе обследования представлялся вторичный гиперпаратиреоз на фоне ренальной гиперкальциурии.
На это указывали: гиперкальциурия, повышенный уровень ПТГ, нормокальциемия. В подтверждение диагноза пациентке была проведена проба с тиазидным диуретиком. Был назначен гидрохлортиазид 50 мг в сутки на 2 недели.
Назначение гидрохлортиазида в дозе 50 мг/сут позволило достичь нормализации суточной экскреции кальция — 4,64 ммоль/сут и привело к снижению уровня ПТГ — 5,64 пмоль/л. Уровень кальция в крови остался практически на прежнем уровне — 2,43 ммоль/л.
Именно на этом основании диагноз ВГПТ на фоне ренальной гиперкальциурии был подтвержден.
Диагностика гиперпаратиреоза на практике значительно сложнее, чем может показаться. В связи с этим в части лабораторных исследований не стоит ограничиваться минимальным списком анализов в виде паратгормона и кальция крови, к этому списку нужно добавить 25 ОН- витамин D, фосфор, дополнив этот список анализом суточной мочи на кальций и натрий.
Но вернёмся к рецидивирующей мочекаменной болезни пациентки.
Результат химического состава камня, выявил уратный нефролитиаз. Хотя, как мы знаем, гиперкальциурия это предрасполагающий фактор к развитию кальций- оксалатных камней. И это ещё раз подтверждает всю неоднозначность течения МКБ и необходимость в каждом конкретном случае разбираться с причиной камнеобразования.
Статью подготовила врач нефролог высшей квалификационной категории Войтко Е.В.
