Диссекция. Интрамуральная гематома

УЗДС является одним из важных методов для диагностики и мониторинга различных патологических процессов в сосудистой системе (эхоструктуры сосудистой стенки, мониторирование состояния кровотока в режиме реального времени)

К группе поражений, окклюзирующих просвет сосудов относятся: атеросклероз, тромбоз, тромбоэмболия, диссекция без или с формированием интрамуральной гематомы, васкулиты, фиброзно-мышечные дисплазии.

Диссекция – это расслоение стенки артерии. Проникновение крови через разрыв интимы из просвета в стенку артерии с распространением между ее слоями на различном расстоянии.

В зависимости от происхождения диссекции могут быть травматические и нетравматические

• Травматические могут быть обусловлены:
  • Прямой травмой: ятрогенные вмешательства (в\м инъекции, в\артериальные, катетеризация, хирургические манипуляции на артериях) данные изменения не связаны со структурной перестройкой стенки.
  • Опосредованной травма: удар, падение, авария. Данные изменения формируются при наличии изменений в стенке сосуда (предрасполагающие факторы).
• Нетравматический тип диссекции может развиваться при повышении АД, интенсивном кашле, подъеме тяжестей, массаже или вытяжении шейного отдела позвоночника.

Хочу отметить, что именно диссекция у молодых людей в 10-25% является причиной ишемического инсульта.

«Золотым стандартом» в диагностике диссекции считается МРА (магнитно-резонансная ангиография)., но определенное значение в верификации и мониторировании диссекции имеет и УЗДС. Его преимущество является неинвазивность, безопасность, широкая доступность относительно невысокая стоимость и хорошая информативность

В крупных популяционных исследованиях показано, что диссекция диагностируется в сонных артериях в 1,7-2,6 случаев, а в позвоночных артериях в 1-1,5 случаев на 100 тыс. населения в год.

Предрасполагающие факторы к развитию нетравматических диссекций БЦА:

Выраженные различия упруго-эластических характеристик различных слоев сосудистой стенки (метаболическая ангиопатия, синдром Марфана, фиброзно-мышечная дисплазия)

Производящие факторы для развития диссекций БЦА:

• Повышение АД;
• Резкие повороты, запрокидывание шеи и головы, мануальная терапия, вытяжение;
• Кашель, чихание.

Основные зоны локализаций диссекций БЦА:

• Бифуркация ОСА
• Устье ВСА, НСА
• Сегменты V1, V2 ПА, сифон ВСА

Диссекция может сопровождаться симптоматикой, чаще болевым синдромом или, в большинстве случаев, быть асимптомной.

Болевой синдром при диссекции возникает, когда отрывается интима от других стенок, страдают болевые рецепторы интимы. При метаболической ангиопатии стенки утолщены и получается, что рецепторы находятся глубоко и не страдают тогда это состояние асимптомное.

Диссекция может быть без или с формированием интрамуральной гематомы.

1. Без формирования ИМГ — неосложненнаядиссекцияна эхограмме отображается псевдофлотирующая гиперэхогенная линейная структура, частично фиксированная к сосудистой стенке, определяемая в просвете артерии. При малых отслойках, в УЗ режиме увидеть невозможно, только по косвенным доплеровским признакам. Просвет артерии делится на 2 части в виде стенотического канала, в котором движение крови имеет антеградное направление и в «кармане» ретроградное направление потока. Это сопровождается характерными изменениями допплеровской картины в ЦДК и ДГ.

2. С формированием ИМГ: осложненная диссекция с нарушением или без целостности сосудистой стенки

УЗ картина зависит от типа поражения.

• субинтимальные без нарушения целостности интимы с выпячиванием ИМГ в просвет сосуда без изменения ее диаметра, формированием сужения просвета различной степени
• субадвентициальные без нарушения целостности слоев стенки с развитием псвдоаневризмы, увеличением наружного диаметра и уменьшением в\просветного диаметра
• субинтимальные и субадвентициальные с нарушением сосудистой стенки и частичным тромбозом ложного просвета. Этот вариант опасен! С точки зрения развития тромбоэмболии

ИМГ с нарушенной стенкой. При формировании частичного тромбоза ложного просвета сосуда визуализируется внутрипросветное образование, в зоне которого фиксируется двунаправленный кровоток. Обусловленное появлением двух областей – область стеноза и область псевдофлотации участка сосудистой стенки.

Пристеночное тромбообразование в месте повреждения интимы может служить источником эмболии и являться одним из механизмов развития инфаркта мозга.

Основное отличие от атеросклеротической бляшки

1. Визуализация слоев под образованием (ИМГ), под образованием удается зарегистрировать дополнительные слои сосудистой стенки повышенной и пониженной эхогености (патологическая слоистость), а АСБ всегда растет из адвентици и- видим адвентицию, а потом АСБ бляшку.
2. Молодой возраст пациента.
3. Отсутствие атеросклеротического поражения дуги аорты.
4. ИМГ более однородная и более гипоэхогенная. Даже если она хроническая, там т.ж. откладывается кальций и разрастается соединительная ткань, но она не будет расти со временем.
5. Уменьшение ее размеров на фоне лечения, до полного регресса.

УЗИ принадлежит ведущая роль в мониторировании состояния ИМГ. В течение 2-3 месяцев, при исходном стенозе артерии, постепенно происходит ее полная реканализация, при исходной окклюзии – реканализация наступает в половине случаев или реже.

Интрамуральная гематома (ИМГ) не является острой хирургической ситуацией и более, чем в половине случаев выявляется случайно, не имеет клинической симптоматики. В этом случае, пациенту нужно диагностировать нарушения обмена, которые предрасполагают к ее развитию и проанализировать систему гемостаза для решения вопроса о необходимости назначения антиагрегантной терапии.

Если выявляется гематома с признаками нарушения целостности сосудистой стенки, необходимо провести допплеровский мониторинг мозгового кровотока с микроэмболодетекцией и по его результатам решать вопрос о терапии.

Если диссекция сопровождается наличием острой неврологической симптоматики (невралгия, болевой синдром, инсульт), тогда пациента лечат по стандартному протоколу и назначают антиагрегант или антикоагулянт для лизиса гематомы.

Как пример выявленное внутри просветное образование по задней стенке сонной артерии может быть следствием локальной диссекцией сосудистой стенки с формированием интрамуральной субинтимальной гематомы.

Статью подготовила врача ультразвуковой диагностики
высшей квалификационной категории Кукуева А.В.